事故损失申请书|事故损失申请书(范例十三篇)
发表时间：2019-11-14事故损失申请书(范例十三篇)。
✦ 事故损失申请书
尊敬的XX医院院长：
我是某某医院的患者，我在XX医院进行了一次手术，但是在手术过程中发生了严重的医疗事故，对我的身体和心理造成了极大的伤害。经过深思熟虑，我决定向贵院提交一份医疗事故处理申请书，希望得到公正的处理和补偿。
首先，我想详细描述一下发生的医疗事故。我是因为腰间盘突出症在XX医院进行了手术治疗。在手术中，医生使用了一种新的技术，但是操作过程中出现了失误。医生没有准确地定位手术切口位置，导致手术切口过于靠近神经根部，严重损伤了我的神经。术后，我出现了严重的疼痛和运动障碍，生活质量大大下降。
其次，我想谈谈医疗事故对我的身心健康造成的影响。由于失误导致的神经损伤，我的下半身出现了肌无力，走路困难甚至需要依靠辅助工具来行走。这让我感到极度沮丧和绝望，丧失了曾经的健康和独立。在医院住院的这段时间里，我不仅面临着病痛的折磨，还需要忍受孤独和无助的心理煎熬。医疗事故不仅对我个人生活造成了巨大的冲击，还对我的家庭造成了经济和精神上的负担。我希望通过这份申请书能够获得公正的赔偿，以帮助我应对医疗事故带来的一系列问题。
最后，我对医院提出几点要求。首先，我希望医院能够对医疗事故进行全面的调查和评估。了解事故发生的原因和责任人，以及对应的医疗标准和程序是否符合规定。其次，我希望医院能够承担医疗事故带来的经济损失，包括手术费用、住院费用以及后续康复治疗等。同时，我也希望得到适当的精神安抚和心理辅导，帮助我重建自信和应对困难。最后，我希望医院对医生进行相应的纠正和培训，以避免类似的医疗事故再次发生。
作为一位患者，我相信医院是为了患者的健康和利益而存在的。希望贵院能以公正和负责的态度对待我的申请，并尽力保障我的权益。我希望通过这次申请，让医院认识到医疗事故对患者身心健康的影响，更加重视医疗质量和安全问题，提高医护人员的专业素质和责任意识。
谢谢您的关注和支持！我期待能尽快得到一个公正的处理结果。
此致
某某医院院长
患者：XXX
✦ 事故损失申请书
尊敬的XXX公安局交通警察大队：
我是XXX市某某公司的一名员工。情况紧急，我特向贵大队提出车辆事故鉴定申请。以下是关于事故的详细情况及申请的理由：
一、关于事故的详细情况：
事故发生时间：XXXX年XX月XX日
事故地点：XXX市XXX路XX号
事故车辆：车牌号为XXX的XX型车辆（以下简称事故车辆）
涉及方：我方为申请人，对方为被申请人
损失情况：事故造成我方车辆前部受损，车头、车灯等部件严重损坏，估计维修费用约为XXXXX元。同时，事故还导致我方员工受伤，经医院确诊为轻微腰椎扭伤，需要一段时间的康复治疗，导致工作效率大大降低。
二、事故的经过及责任认定：
事故当时，我方车辆正按照规定行驶于自己车道上，以合理的速度前进，保持了良好的驾驶状态。突然，对方车辆不守交通规则，违法超速行驶，并且忽然变道，与我方车辆发生了严重碰撞。根据现场摄像头的录像资料与事故现场勘查结果，经初步分析，事故责任主要由对方车辆驾驶员引发。
三、申请的理由：
1. 事故找寻责任：由于事故的发生，我方车辆受损严重，给公司造成了一定的经济损失。另外，我方员工受伤也导致工作效率降低，对公司的日常运营产生了一定的影响。为了维护公司的合法权益，寻找事故责任是公司的合法权利。
2. 经济赔偿：根据我方车辆维修所需费用及员工的医疗费用，我方要求对方承担相应的经济赔偿责任。
3. 康复治疗费用：我方员工的轻微腰椎扭伤需要一段时间的康复治疗，为了能够让员工早日康复，我方申请对方支付相应的康复治疗费用。
四、附带证据材料：
1. 车辆事故现场勘查记录；
2. 车辆事故发生现场照片；
3. 事故车辆的维修报价单；
4. 我方员工的医院诊断证明书及治疗费用明细。
五、我们的诉求：
根据以上事实及证据，我们希望贵大队能尽快进行车辆事故鉴定，并确定责任划分，并要求对方承担经济赔偿责任，支付我方车辆维修费用，并支付员工的康复治疗费用。
请贵大队尽快受理我们的申请，进行相应的调查与处理，并在受理后的15个工作日内对事故进行鉴定，给出正式的调解和判决结果。我们相信贵大队一定会依法公正地处理此事，并为我们争取到应有的权益。
此致
敬礼！
申请人签名
日期：XXXX年XX月XX日
✦ 事故损失申请书
申请人，________________(死者________________之妻)，__________，汉族，__________岁，________________人，住________________市________________区________________乡________________村，公民身份号________________，联系电话，________________
被申请人，________________市公安局交通警察支队________________大队
申请人不服被申请人________________年________________月________________日作出的________________公交认字【2012】第________________号道路交通事故认定书，申请重新对责任进行认定。
申请事项，_________________
事实与理由，_________________
此致
________________市公安局交通警察支队
申请人，_________________
__________年__________月__________日
✦ 事故损失申请书
尊敬的医疗机构负责人：
我即刘某某，是某市的居民，于今年3月前往贵医疗机构就诊，情况与医疗事故有关，特向贵机构提出医疗事故处理申请书。
事发当天，我因头痛和视力模糊的症状前往贵医疗机构寻求帮助，后在急诊科进行了一系列检查后被安排住院治疗。然而，在住院的过程中，我遭遇了一系列严重的医疗事故，给我的身心健康带来了极大的伤害和困扰。
首先，在住院期间，医护人员未能及时给予我正确的诊断，导致我的病情恶化。多次的检查和治疗并未见效，反而带来了更多的不适和病痛。这给我造成了极大的困扰和痛苦，不仅耽误了病情的治疗，还浪费了大量的时间和金钱。对于贵医疗机构而言，这严重影响了医疗服务的质量和信誉。
其次，在医疗过程中，医护人员的不专业行为给我带来了更多的痛苦。他们缺乏耐心和细心，对我的病情了解不够充分，对待我的病情也过于轻率。在进行手术治疗时，医生错误地选择了不适合我病情的手术方案，导致手术失败，给我带来了不可估量的痛苦和后遗症。这不仅对我的生活造成严重影响，还使我与家人的情感受到重创。
最后，医疗过程中的不当言行带给我无法忍受的精神刺激。医护人员在对待病人时缺乏基本的尊重和关怀，对我的痛苦和恐惧没有及时给予安抚和疏导。在交流时，他们的态度傲慢，甚至有时不耐烦地对待我提出的问题。这使得我在住院期间倍感孤立和恐惧，丧失了对医疗机构的信任和依赖感。
鉴于上述情况，我要求贵医疗机构对发生的医疗事故进行彻底的调查，并给予合理的赔偿、道歉和补救措施。我希望贵机构能够真诚地对待我的申诉，并积极解决这一问题，以防止再次发生类似的医疗事故，维护患者的合法权益。
在处理此事时，我希望可以提供各种相关的证据材料，包括住院记录、医疗费用明细、医生和护士的工作记录等。希望贵机构能够提供相关的调查结果和处理意见，以及合理的赔偿方案。同时，我也希望能够以和解的方式解决此事，避免进一步的纠纷和争议。
请贵机构在收到此申请书后30天内回复，并在60天内完成相关调查和赔偿事宜，以避免进一步影响双方利益。若无法达成一致意见，我将不得不采取法律途径维护自身合法权益。
最后，我希望贵机构能够认真对待我的申诉，妥善解决医疗事故问题，提升医疗服务质量，树立良好的医疗形象。我相信通过双方的努力和沟通，我们可以找到一个公正、合理且满意的解决方案。
谢谢！
刘某某
日期：
✦ 事故损失申请书
＿＿＿＿＿＿＿＿＿：
当事人姓名＿＿＿性别＿＿＿年龄＿＿＿身份证号＿＿＿＿＿＿＿＿＿车辆牌号＿＿＿＿＿＿联系电话＿＿＿＿＿＿现住址或单位＿＿＿＿＿＿于＿＿＿年＿＿月＿＿日＿＿时在＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿发生道路交通事故。未向人民法院提起民事诉讼，现请求＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿公安机关交通管理部门对道路交通事故损害赔偿进行调解。请求事项：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
申请人（签名或捺指印）：
xx年x月x日
✦ 事故损失申请书
尊敬的贵院领导：
我谨代表患者吴某向贵院提交本次医疗事故处理申请书。事故发生在2021年某月某日，地点是贵院X科室。
我是吴某的家属，我对于贵院一直以来的优质服务和专业医疗技术表示深深的敬佩。我对于这次发生在吴某身上的医疗事故感到非常痛心和愤怒。因此，我希望贵院能够公正地处理此事，给予一个满意的答复。
事故发生的经过如下：吴某于某年某月某日因身体不适来到贵院就诊。根据初步检查结果，吴某被确诊为肺部感染。随后，医生为其开具了相关的治疗方案，并开始进行治疗。
在医疗过程中，医生疏忽了吴某的用药情况。尽管吴某在告知医生自己对某种药物过敏后，医生仍然错误地给予了该药物治疗。结果，吴某出现了过敏反应，导致病情进一步恶化。
吴某的家属在发现异常后立即向医生提出质疑，并要求停止使用该药物。医生对此不予理会，并称该药物是常用的治疗方案之一，认为吴某的情况会很快好转。但事实证明，医生的判断是错误的，吴某的病情继续恶化。
在这个过程中，吴某的家属多次向医院提出更换医生或寻求其他医疗方案的要求。医院未能及时响应，并采取了延迟处理的措施。这种处理方式无疑延误了吴某的病情，使得后果变得更加严重。
吴某最终只能转至其他医院进行救治，时间已经不多。尽管其他医院尽力进行抢救，但吴某的病情已经无法挽回。最终，不幸的是，吴某不幸离世。
对于吴某的离世感到非常痛心和悲痛。深信，如果贵院能够及时处理医疗事故，并采取有效措施，也许仍能保住吴某的生命。
因此，希望贵院能够进行全面的调查，查明责任，追究责任人的相关责任。呼吁贵院对于相应责任人进行严肃处理，并给予一个公正的赔偿。
坚信贵院会公正地对待的诉求，认真处理此事。同时，也希望贵院能够加强医疗事故的防范和管理，在未来避免类似的事件再次发生。
希望贵院能够尽快受理并处理此次医疗事故处理申请书，给予一个满意的答复。
再次感谢贵院对本次事件的关注和支持。
致以诚挚的谢意！
吴某家属
日期：
✦ 事故损失申请书
申请人：xxx，xxxx，出生于xxxx年xxxx月xxxx日，x族，
身份证号：xx 住址：xxx
联系方式：xxx
被申请人：xxx
单位负责人：xxx 地址：xxx
联系方式：xxx
申请事项
申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定；
事实和理由
xx年xx月xx日，申请人因交通事故造成的人身伤害到被申请人处就诊。
入院时的诊断为：xx年xx月xx日下午被一正在倒车的面包车撞倒，造成申请人面部外伤，左上肢腕关节以上，胳膊肘以下骨折，左腿小腿骨折，由120救护车送至被申请人处，被申请人安排申请人拍片子、各项化验，诊疗结束后，申请人在被申请人的骨科住院治疗，门诊住院号为xxx。
第二天也就是xx年xx月xx日，被申请人给申请人检验的生化检验报告单上明确显示，申请人的肌酐CRE的检验结果为675H、尿素氮BUN为19.5H。而正常成年女性的肾功能检测指标为肌酐（CRE）正常参考范围：0～159μmol/L。尿素氮（BUN）正常参考范围：2.6～8.3mmol/L。血尿素氮与肌酐比值（BUN/CRE）正常参考范围：15～24：1。很显然，申请人的肌酐值已经很高，在肌酐值高的情况下不能使用药物甘露醇。但是被申请人在这样的情况下，二十多天的时间持续使用该药物，直到xx年xx月xx日晚上八点造成申请人休克。被申请人组织内科医生进行会诊，会诊后就给申请人家属下达病危通知书，要求申请人家属就使用甘露醇的治疗单签字，并告知申请人家属使用甘露醇可能造成生命危险。申请人无奈只好转到山大医院进行治疗。至xx年xx月xx日0：30分申请人转院时的检查结果显示，除了入院时的受伤情况后还多了一项，肾功能不全。
被申请人不当的治疗方案、错误使用药物，造成申请人的病情严重恶化，现申请人向贵院提起申请，要求对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定。
此致
xxx区卫生局
申请人：xxx
年 月 日
申请人的受托人：
联系方式：
✦ 事故损失申请书
事故竞价申请书是一项重要的文件，用于被保险人在发生事故后向保险公司申请理赔。在这份申请书中，被保险人需要详细描述事故的经过、损失情况和索赔要求等内容，以便保险公司能够准确评估事故损失，并给予相应的赔付。
事故竞价申请书的标题就像是一扇窗户，透过它我们能够看到整个事故的全貌。事故不同于其他的保险理赔案件，因为此时通常涉及到多方的责任和赔偿对象。因此，在申请书中，被保险人需要清楚地列出所有的事故参与方，包括其他车辆和行人等，以及他们各自的责任程度。这样能够帮助保险公司更好地理解事故的背景，避免在理赔过程中出现纠纷和争议。
被保险人需要详细描述事故的经过。这部分内容需要准确、具体且生动地展现事故发生的过程。可以从发生地点、时间和天气状况等方面入手，然后逐步叙述事故的经过。被保险人需要用简洁明了的语言将事故的始末交代清楚，从而使读者能够快速获取关键信息。
在描述损失情况时，被保险人需要提供事故造成的财产损失和人员伤亡情况。对于财产损失，应该标明损坏物品的名称、型号和购买价格等相关信息。对于人员伤亡，应该提供受伤者姓名、年龄、伤情程度和医疗费用等详细资料。这些信息可以通过事故受伤者的医疗记录和保修单等文件得到佐证，以确保申请的准确性和真实性。
被保险人需要明确提出索赔要求。在此部分，被保险人可以陈述自己的损失和需求，并适当地提出补偿金额的建议。此时，被保险人需要根据保险合同和相关法律法规，合理合法地为自己的损失争取赔偿。在提出索赔要求时，被保险人要注意语气的客观、中立和合理性，以增加保险公司同意理赔的可能性。
事故竞价申请书的撰写对于保险理赔起到至关重要的作用。通过详细、具体且生动地描述事故的经过、损失情况和索赔要求等内容，被保险人能够更好地向保险公司交代清楚事故的全貌，提高理赔的准确性和及时性。同时，被保险人在撰写申请书时应该注意语言表达的准确性和规范性，以确保申请书的质量和申请结果的顺利进行。
✦ 事故损失申请书
申请人：_______________，女，现年_______________岁，汉族，原住址：________________，现住址：________________。
法定代理人：________________，男，_______________年_______________月_______________日生，汉族，农民，住_______________;
法定代理人：_______________，女，汉族，_______________年_______________月_______________日生，住_______________。
被申请人：_______________
法定代表人：_______________，系该院院长
申请事项：
1、对申请人在被申请人单位住院期间，肠道穿孔及失诊、误诊造成人身损害做出正确医学鉴定。
2、本案的费用及医疗等费用由被申请人承担。
事实与理由：
________________年________________月________________日，申请人在被申请人单位出生住院期间，由于被申请人单位医疗技术差，没有准确检查与诊断。医务人员在对申请人治疗期间造成肠道穿孔，导致申请人在人身、精神及经济造成创伤，被申请人没有尽职尽责，为此，为保护申请人的合法权益，特申请医疗鉴定机构做出正确结论。
此致
________________市卫生局医疗事故鉴定中心
申请人：________________
法定代理人：________________
________________年________________月________________日
✦ 事故损失申请书
近日，我发生了一起医疗事故，由于医疗机构的疏忽导致了我的健康受到了影响。经过认真考虑，我决定向有关部门递交医疗事故处理申请书，希望能够得到公正的处理和赔偿。
事发当日，我因为身体不适到医院就诊。当时医生仅凭症状初步判断，没有进行进一步检查和排除其他疾病的可能性。在没有明确确诊和得出准确病因的情况下，医生给我开了药物治疗。随着治疗的进行，我的症状并没有得到缓解，反而恶化。
面对自己的健康问题愈发恶化，我不得不再次求医。这次，我选择了一家知名的专科医院。在经过一系列精确的检查后，医生发现了真正的问题。原来，我并不是得了医生之前初步诊断的疾病，而是患上了其他不同的疾病。而在医生选择药物治疗时，没有对其他可能性进行全面排查，导致了治疗不当。
这起医疗事故给我的身心健康带来了巨大的压力和损失。由于错误的诊断和治疗，我的病情恶化，造成了不必要的痛苦和病痛。由于频繁的就医和检查，我花费了大量的时间和金钱，甚至因为失去工作时间而导致了收入的损失。由于医生的错误操作和不当治疗，我的康复时间和恢复能力都受到了影响，长期影响了我的生活品质。
因此，我在此以申请人的身份，诚恳地希望能够得到有关部门的公正处理和补偿。我要求有关部门能够调查医疗事故的发生原因，追究责任人的责任。我希望能够得到经济赔偿，以弥补我在医疗事故中所遭受的损失。我希望医疗机构能够对医生进行相关培训和教育，以避免类似的医疗事故再次发生，保障患者的权益和健康安全。
作为一个公民，我非常珍惜我的健康和生命。我相信，作为医疗行业的一员，医生们也同样应该以患者的健康和利益为重。这起医疗事故的发生让我对医疗机构的专业性和责任感产生了怀疑。我希望通过此次申请书能够引起有关部门的重视，并得到公正的处理和赔偿。
在此，我再次申请有关部门能够认真处理我的申请，保护我和其他患者的合法权益。我相信，公平正义的力量是强大的，它能够为广大患者提供一个安全可靠的医疗环境，也能够让医疗从业者更加专业和负责。我期待着对此次医疗事故的公正裁决，同时也希望我的经历能够成为医疗改革的一部分，为建设一个更加健康和安全的社会做出贡献。
✦ 事故损失申请书
申请人xx，男，汉族，农民，19xx年11月1日生，身份证号xxxxxxxxxxx，住前xxxxxxxxxxx，联系电话：
被申请人xxx，女，汉族，19xx年2月23日出生，身份证号：xxxxxxxxxxxxxx，农民，住前xxxxxxxxxxxx，电话：
申请事项
请求人民法院依法委托鉴定机构对被申请人xxx的伤残等级、护理期限及护理依赖等级进行重新鉴定。
事实和理由
申请人与被申请人因道路交通事故损害赔偿纠纷一案，于20xx年7月16日已经前郭县人民法院立案审理。20xx年10月，被申请人委托的xxxx鉴定所对其伤残等做出xxxxx司法鉴定，鉴定意见：被申请人xxx伤残评定为一级伤残；完全护理依赖，护理期限最长不超过二十年。现申请人对该鉴定结论提出异议。
一、该鉴定意见不符合本案事实和鉴定评定的相关规定。
鉴定机构认定被申请人为一级伤残是根据《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB/T－20xx））项的规定，但事实上被申请人不仅上肢活动灵活，借助轮椅可以自由活动，而且自己还可以尝试着翻身，这完全不符合d）所述的截瘫(肌力2级以下)伴大便和小便失禁。根据被申请人的自身身体状况、伤情和恢复程度，结合《道路交通事故受伤人员伤残评定》“Ⅰ级伤残划分依据：a.日常生活完全不能自理；b.意识消失；c.各种活动均受到限制而卧床；d.社会交往完全丧失。”的规定，被申请人的身体状况完全不符合上述一级伤残的描述，故申请人认为被申请人的伤残等级不构成一级伤残。
二、该鉴定意见鉴定的护理依赖程度及护理期限有悖于事实，存在错误。
鉴定机构做出鉴定结论的依据为《人身损害护理依赖程度评定》（GA/T800-20xx）的相关规定，根据被申请人自身身体状况、伤情、及恢复程度，被申请人上肢活动灵活，能坐轮椅出门在自己房屋周围活动等等情况表明被申请人具有基本日常生活自理能力，鉴定机构鉴定完全护理依赖不仅与事实严重不符，而且也不符合《人身损害护理依赖程度评定》（GA/T800-20xx）的相关规定。
综上所述，为维护申请人的合法权益，确保司法的公正，特申请重新鉴定。
此致xx县人民法院
申请人：xxx
20xx年x月x日
✦ 事故损失申请书
沾化县发展和改革局：
我XXXX公司成立于XXXX年XXXX月，于XXXX年XXXX月XXXX日取得了XXXX的土地使用权，拟在该地块实施XXXX项目，现将我公司委托XXXXX公司编制的《XXXX项目申请报告》、《XXXX项目节能报告书或（表）》报上：
该项目位于XXXX，总用地面积XXXX亩。
该项目建设年产XXXX吨XXXX项目，总建筑面积XXXX平方米。其中：XXXX。
项目总投资XXXX万元，其中建安工程费用XXXX万元，土地费用XXXX万元，其他费用XXXX万元。资金来源由XXXX公司自筹解决。
公司年生产XXXX产品XXX吨，总能源消耗为XXX吨标煤。其中，年耗电量XXX万千瓦时，折合标煤XXX吨；年耗煤量XXX吨，折合标煤XXX吨；年耗水量XXX万吨，折标煤XXX吨；（其它能耗XXXXXX）。
现呈上该项目的节能评估材料，请予进行节能评估审查。
✦ 事故损失申请书
申请人：xxx
被申请人：xxxx人民医院
申请事项：
一、请求对南康市第一人民医院医疗是否错误进行鉴定。
二、请求对申请人继续治疗所需费用进行鉴定。
事实和理由：
申请人之妻朱启英因突发失语、左侧肢体功能障碍4小时于20___年10月4日入住被申请人处，入院诊断为：1.脑出血；2.高血压病3级极高危组；3.脑梗死恢复期；4.颅内动脉瘤。
诊疗经过：经过26天住院治疗，于20___年10月30日出院，出院诊断情况：患者失语较前有所好转，右侧肢体偏瘫。事实，申请人出院后，病情并未如医院所述，实际情况更加严重，目前完全失语，肢体不但偏瘫，且逐渐萎缩，接近植物人状态，让申请人全家陷入了精神崩溃状态。经咨询医疗专家，申请人目前病情加重的原因是因被申请人的诊疗过错造成，原因是医师行微创引流术，部位偏离，误伤神经。为此，特申请依法鉴定。
此致
敬礼！
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